Psicoterapia online: Suggerimenti per Psicoanalisti, Psicoterapeuti, Psicologi, sull’utilizzo della videochiamata per la loro pratica clinica
Le condizioni in cui viviamo e lavoriamo come professionisti sono cambiate rapidamente negli ultimi giorni. Lo scenario attuale è estremamente serio e cupo: non solo c'è maggiore ansia in questo particolare momento, ma d’altra parte si ha l’esigenza di trattare i nostri pazienti e noi stessi in modo sicuro ed efficace durante la pandemia del virus COVID-19.
Lavoriamo dalle nostre case in modo da non dover viaggiare nei nostri uffici e in modo che i nostri pazienti non debbano viaggiare fuori dalle loro case. Pertanto, nella situazione attuale, i professionisti della salute mentale - psicologi e psicoterapeuti - in tutto il mondo stanno cambiando il modo di fare le sedute attraverso i canali di “telehealth” (telemedicina - contestualmente sedute di psicoterapia/psicoanalisi, per via telematica).
Una generale considerazione che può essere fatta è che la psicoterapia psicoanalitica o l'analisi in remoto ha luogo in un setting che può essere meno privato, meno sicuro, più imprevedibile e più facilmente disturbato. Ovviamente ogni professionista deve considerare nello scegliere il tipo di “telehealth”, l'impatto che diversi setting possono avere sulla funzione contenitiva e interpretativa dei terapeuti/analisti che si trovano ad affrontare situazioni per le quali hanno avuto poca o nessuna formazione né dibattito clinico.
Linee guida generali per gli psicoterapeuti/analisti sugli utilizzi della videochiamata
Vorremmo quindi proporre alcune riflessioni sul lavoro online su cui diverse organizzazioni internazionali psicoanalitiche stanno ancora riflettendo:
1 - L'International Psychoanalytic Association (IPA) si è interrogata sulla possibilità di offrire a tutti i pazienti un trattamento via telematica.
A tal proposito Nagy (2020) sostiene: “Gli analisti che lavorano con qualsiasi forma di analisi in remoto non dovrebbero presumere che tutti i pazienti sono in grado di sostenerlo. Ad esempio, per i pazienti che hanno subito una separazione precoce e/o un trauma grave questo approccio potrebbe non essere indicato. (..) Ne consegue che è importante valutare se l'analisi è clinicamente o eticamente controindicata. I colloqui in fase iniziale diventano cruciali in questo senso. Essi dovrebbero consentire un'attenta valutazione del funzionamento psichico della persona e del suo sistema difensivo". Per ulteriori approfondimenti del tema si faccia riferimento alla nota per la pratica IPA sull'uso del telefono e / o di tecnologie in analisi:
www.ipa.world/IPA/en/IPA1/Procedural_Code/Practice_Notes/ON_THE_USE_OF_SKY PE__TELEPHONE__OR_OTHER_VoIP_TECHNOLOGIES_IN_ANALYSIS_.aspx .
2 - Informazioni sulla riservatezza
È importante utilizzare un servizio di videochiamata online che offra la privacy e la sicurezza richieste dalle normative del paese in cui si vive, poiché non tutti i paesi hanno le stesse normative legali e relative al contratto con il paziente. In Italia ci risulta che molti colleghi utilizzino canali quali Skype, FaceTime, Whatsapp o Zoom. Incoraggiamo tutti i professionisti a informarsi sulle proprie normative locali e su quelle del paziente. Ad esempio, negli Stati Uniti, è richiesto un servizio che fornisca una documentazione sulla riservatezza. Alcuni servizi di “telehealth” possono fornire tale documentazione.
3 – La tecnologia e gli inconvenienti digitali
È importante disporre di un servizio Internet sufficientemente potente da mantenere una buona connessione online. Si consiglia di utilizzare una connessione cablata collegata direttamente al proprio computer anziché Wi-Fi wireless per una connessione più stabile durante una videochiamata. Se non è possibile usare un cavo, prova ad avvicinare il tuo dispositivo all'hotspot Wi-Fi o router. Potrebbe essere necessario prendere in considerazione l'aggiornamento del servizio di larghezza della banda Internet per una migliore esperienza video. In alcuni casi la connessione 5G può produrre una migliore connettività rispetto all'uso del Wi-Fi.
Se si verifica un problema tecnico sconosciuto durante la connessione, disconnettiti e prova a riconnetterti per vedere se la connessione migliora. Si consiglia di testare le apparecchiature in anticipo. Se non sei esperto di queste tecnologie, chiedi a un collega, un familiare o un amico di esercitarti con te. Familiarizza su come ricevere o iniziare una chiamata. Scopri dove si trovano le impostazioni audio e video. Prova per vedere in anticipo lo schermo dalla prospettiva del paziente.
Spegni o sospendi tutti i dispositivi diversi da quello che stai utilizzando per effettuare la chiamata, tra cui orologi, laptop, tablet e altri telefoni. Se si utilizza uno smartphone o computer, fai del tuo meglio per uscire da tutti i programmi diversi da quello che stai utilizzando e se puoi disattiva tutte le notifiche. Se stai utilizzando solo l'audio, assicurati di mettere lo schermo del telefono rivolto verso il basso per evitare di essere distratto. Se si utilizza uno smartphone, c'è sempre la possibilità di avere una chiamata in arrivo. Disconnetti il tuo uso cellulare, se possibile, lasciando il tuo servizio Internet attivo. A volte il Wi-Fi del paziente o il nostro potrebbe non funzionare. Parla di questa possibilità con il tuo paziente e discutete un piano B per affrontare il problema.
4 – Il setting del trattamento
Sia il trattamento online che l'attuale crisi sanitaria hanno un impatto sul setting del trattamento.
Come sempre, il setting riguarda innanzitutto i problemi di sicurezza e rischio. Dovremmo verificare con i nostri pazienti se stanno aderendo alle pratiche di sicurezza per quanto riguarda il virus. Un ulteriore problema di sicurezza è avere un referente di emergenza per ciascun paziente e conoscere la posizione da cui il paziente sta chiamando. In caso di emergenza, dobbiamo saper dare informazioni sui relativi servizi. Oltre alle problematiche relative ai rischi / alla sicurezza, esistono le problematiche relative ai confini e l'impostazione appropriata per le problematiche di trattamento.
Preparati con il tuo paziente
È importante discutere la necessità di mantenere l'atmosfera di un incontro terapeutico e passare del tempo con il paziente a discutere della modifica del setting. Assicurati di presentare nel nuovo contratto, se applicabile, la durata della seduta, chi chiamerà chi, quale tecnologia utilizzerai per la videochiamata, un piano B se il Wi-Fi fallisce e dove applicabile, dei pagamenti elettronici. La maggior parte delle raccomandazioni tecnologiche si applica anche al tuo paziente. Dovresti parlarne con lui/lei quando possibile, tenendo presente che mentre siamo responsabili della gestione del nostro ambiente tecnico, il nostro paziente ha il diritto di seguire o non seguire le nostre raccomandazioni. Come sempre, possiamo solo invitare a fare associazioni, offrire interpretazioni e fare del nostro meglio per contenere l'ansia del nostro paziente.
Scegli possibilmente un ambiente tranquillo, sicuro, privato e confortevole.
Se non ti connetti dal tuo ufficio, assicurati di trovarti in un posto dove non sarai interrotto. Questo sembra ovvio, ma spesso ci dimentichiamo dei cani che abbaiano, delle voci di membri della famiglia e altri rumori di fondo comuni. Potresti bloccare la tua porta per evitare che le persone entrino ed escano durante una chiamata. Potresti anche utilizzare un auricolare per non sentire il rumore di fondo. Animali domestici e bambini sono ovvi distrattori. Preparati all'imprevisto. Suoni e interruzioni sono comuni sia per noi che per il paziente. Ricorda che stiamo condividendo lo stesso ambiente sonoro virtuale con il nostro paziente. Fai del tuo meglio per farti trovare sempre nello stesso posto durante questo periodo di tempo, sebbene ciò non sia sempre possibile.
Illuminazione, video e divano
Assicurati che la tua stanza sia illuminata abbastanza bene tale che il tuo viso possa essere visto chiaramente durante la chiamata. Le luci LED sono consigliate perché puoi adattare la luminosità alle condizioni diurne o notturne. Assicurati di non avere una finestra o luce forte dietro di te in quanto ciò farà sì che il tuo viso sia in ombra. Assicurati che lo sfondo sia il più neutro possibile, tenendo presente che qualsiasi decorazione farà inevitabilmente scatenare la fantasia del paziente. Potresti considerare di centrarti nel mezzo dell’inquadratura del video con la testa quasi a toccare la parte superiore del frame. Se possibile, imposta la tuo videocamera per includere la parte superiore del corpo. La "distanza" tra terapeuta e paziente va regolata: quando parlano online, molte persone tendono ad essere vicine alla telecamera in modo che il loro viso riempia lo schermo. Tuttavia, sembra più una seduta se sia il terapeuta che il paziente siedono un po' indietro rispetto alla telecamera, quindi la loro è più la sensazione di essere in una stanza piuttosto che "naso a naso". Ricorda il linguaggio del corpo e le espressioni facciali e comunica molto soprattutto se stavi usando il divano prima di passare online. I pazienti che si sdraiano su un divano potrebbero preferire di non vedere l'analista durante la seduta online. Possono farlo disattivando l'opzione video o posizionando il dispositivo / schermo in una posizione in cui non possono vederlo. Il rischio di farlo è che se la connessione salta improvvisamente, il paziente potrebbe non essere consapevole di questa situazione, continuando a parlare.
Mantieni lo schermo in una posizione fissa
Se stai utilizzando un laptop o un computer, questo non sarà un problema. Quando si utilizzano tablet o smartphone, si consiglia di mantenerli in una posizione fissa. Puoi prendere in considerazione l'acquisto di un supporto da tavolo regolabile per tablet / cellulare. Alcuni terapeuti/analisti che lavorano con giovani pazienti o con pazienti con un diverso background culturale o che usano una seconda lingua per comunicare con il proprio analista, troveranno utile avere una lavagna vicino per scrivere parole, ecc. e mantenerla vicina alla videocamera. Se si sceglie di eseguire questa operazione, tenere presente che l'immagine potrebbe apparire invertita per il paziente. Per ovviare a questo, alcuni servizi di telehealth offrono l'opzione “disabilita effetto specchio”.
- Audio: Il microfono e gli altoparlanti integrati sul tuo computer o dispositivo mobile potrebbero non captare il tuo audio chiaramente come un auricolare. Se possibile, utilizzare un auricolare USB collegato al computer o cuffie con un microfono collegato al dispositivo mobile. Per proteggere la privacy dei tuoi pazienti, si può consigliare loro di utilizzare le cuffie in modo che la tua voce non venga sentita da altri.
Vestiti come al solito
Cerca di evitare colori disturbanti o di usare cuffie enormi. Indossare abiti a fantasie complesse può influire sulla qualità del video. Non puoi sapere se dovrai alzarti all'improvviso o se la videocamera potrebbe spostarsi o cadere. Indossa abiti professionali per le tue videochiamate. Se usi gli occhiali, sii consapevole che lo schermo del tuo computer o del cellulare potrebbe riflettersi sulle lenti degli occhiali ed essere percepito dal paziente.
5 - Problemi di tecnica
Assessment online:non ci sono sufficienti informazioni sull'esperienza di avere il contatto iniziale e la valutazione del paziente online. È chiaro che questo non è ottimale. Tuttavia, i pazienti continueranno a cercare un trattamento, forse anche più di prima e dobbiamo adattare la nostra pratica per trattarli nel miglior modo possibile. È stato detto che l'aspetto centrale della salute mentale è la capacità di adattarsi con successo alle circostanze in cui ci troviamo - e questo è il momento per noi di adattarci.
6 - Reazioni dei pazienti
Come sempre, la reazione di un paziente è correlata alle sue disposizioni transferali e al livello di patologia. I pazienti con un miglior funzionamento di personalità tendono ad apprezzare i nostri sforzi per continuare la terapia in circostanze difficili. I pazienti con un attaccamento più insicuro o con funzionamento maggiormente compromesso possono fare più fatica ad attenersi alle nuove disposizioni e mantere una buona compliance. Il nostro impegno rimane, come sempre, offrire ai nostri pazienti un interesse e una preoccupazione autentici. Comunicare costantemente attraverso il nostro atteggiamento ha un impatto positivo, nel tempo, anche sul più difficile dei nostri pazienti.
Nell’augurio che questa crisi passi con un danno minimo per noi, i nostri cari, i nostri pazienti e il mondo nel suo insieme, come comunità professionale dobbiamo prepararci ad accogliere la sofferenza e il dolore mentale di molte persone che soffrono ora e nei prossimi mesi. Riteniamo pertanto che il prendesi cura in questo nuovo modo debba passare da misure sempre più chiare e attive di prima. Continuiamo i nostri incontri, sedute, lezioni e supervisioni online. Abbiamo iniziato a socializzare online: anche questo è importante.
Bibliografia e riferimenti:
- American Psychoanalytic Association Remote Session Guidelines for Periods of Restricted Travel. Todd Essig, Ph.D. and Gillian Isaacs Russell, Ph.D.
- American Psychological Association https://www.apaservices.org/practice/news/covid19-psychology-services-protection?_ga=2.225111194.1021279784.1584297433-1239352084.1583853002
- Luis Alejandro Nagy, Chair of the IPA Social Media Committee. California, USA. Chris Heath - IPA Social Media Committee. Texas, USA. Karen Dougherty, IPSO Rep - IPA Social Media Committee. Toronto, Canada, 16th March, 2020.
- International Psychoanalytical Association On the use of Skype, Telephone, and Other Remote technologies in Analysis:https://www.ipa.world/IPA/en/IPA1/Procedural_Code/Practice_Notes/ON_THE_USE_OF _SKYPE__TELEPHONE__OR_OTHER_VoIP_TECHNOLOGIES_IN_ANALYSIS_.aspx
- Yeomans, F., Comunicazione confidenziale ai membri ISTFP, 20 Marzo 2020.
[1]Psicologa clinica, PhD, socia cofondatrice dell’Istituto Psicoanalitico Forbas
Forbas